摘要：目的：探讨臭氧气浴联合腔内激光治疗下肢静脉曲张性溃疡的临床疗效。方法：对25例患者(31条患肢)行臭氧气浴联合腔内激光治疗，随访6-24个月，评价其疗效。结果：臭氧气浴治疗10-40天，溃疡创面渗液减少，开始收敛结痂。溃疡于激光腔内闭塞术后10-30天愈合。随访6-24个月未见严重并发症及溃疡、静脉曲张复发。结论：臭氧气浴联合腔内激光治疗下肢静脉曲张性溃疡是一种微创、安全、有效的方法。

关键词：臭氧；激光；静脉曲张；溃疡

1.1   对象

本组共25例，男19例，女6例；年龄48—83岁,平均58.2岁。下肢静脉曲张病程6～40年,平均28.6年，溃疡病程3个月一2年，平均1-2年，均曾行抗感染、敷中药等常规治疗无效。其中左下肢21条，右下肢10条。主要临床表现为小腿有明显浅静脉曲张、色素沉着，足靴区静脉性湿疹及活动性溃疡，溃疡直径2.～4.2cm。所有患肢均行下肢顺行静脉造影及下肢动静脉彩超检查提示有浅静脉、深静脉及交通支反流，明确深静脉通畅。

1.2   方法 

1.2.1 臭氧气浴 患者取舒适体位，溃疡予无菌敷料覆盖，将5F导管鞘内口置于溃疡周缘并固定，使用一次性手术帖膜包裹，使之形成一个密闭腔，经导管鞘抽尽腔内空气。采用臭氧发生器，根据创面大小，经导管鞘注入浓度40ug／ml臭氧20～50ml，保持30min后吸净臭氧气体结束治疗，1次／天。至创面结痂无渗液时接 受激光腔内闭塞术治疗。

1.2.2 激光腔内闭塞术 术前标记曲张静脉体表走行。激光治疗仪采用英国 DIOMED半导体激光机。采用腰麻或连续硬膜外麻醉，用18G穿刺针穿刺内踝前方大隐静脉，置入5F导管鞘经鞘置入0.035超滑导丝及5F直头导管。至腹股沟韧带下方2～3cm处，置换入激光纤维。打开激光治疗仪并调暗手术室亮度，这时可见激光光纤头端红色指示灯光，将激光光纤头端伸出导管5cm 以上。并再次确认激光光纤头端置于腹股沟韧带下方2～3cm处的大隐静脉内后，术者用手指按紧激光光纤头端红色指示灯光处皮肤。压扁大隐静脉，以810nm波长、12w功率发射脉冲激光，持续1s，间隔1S，自大隐静脉近端向远端回抽光纤。每次回抽0.5～1.0cm，同时，助手压迫已治疗的大隐静脉，以促使静脉闭合。对部分患者小腿 内踝处溃疡严重，无法进行内踝部大隐静脉穿刺者， 按术前标记穿刺膝关节稍上方大隐静脉或大隐静脉汇入分支，成功后导人激光光纤行激光消融术。对小腿浅表曲张静脉采用多点穿刺。导人光纤后撤穿刺针后以10w功率激光行腔内闭塞术。术后患肢弹力绷带加压包扎2周，之后穿弹力袜3个月。所有患者分别于术后2周及3月到我院门诊复查，观察溃疡及下肢曲张静脉恢复情况，并行患肢血管彩超检查。长期通过电话不定期随访 。

本组病例经臭氧气浴治疗1周内创面均出现粉红色肉芽组织，溃疡渗出明显减少，并开始结痂。所有病例经臭氧治疗10～40天后创面均结硬痂，随之行EVLT术。术后10-30天小腿溃疡全部愈合。1例患者出现小腿内侧皮肤感觉麻木的隐神经损伤的征象，3个月后自行消失。EVLT术后2周彩超显示大隐静脉均闭塞，术后3个月3例患者大隐静脉可探及少量血流。其中1例3个月时复查发现小腿曲张浅静脉团残留。予局麻下激光闭塞后消失。所有患者随访过程中，均未发生下肢溃疡，无浅静脉曲张复发。

下肢静脉性溃疡有报道称在成年人中发病率为1％，一旦发生，病程较长，且常常经久不愈或愈后复发。传统的治疗方法是待溃疡愈合后将大隐静脉高位结扎加剥脱术、交通支结扎术等，但由于足靴区营养障碍及局部静脉炎，溃疡易继发各种致病菌感染，均可使手术切口迁延愈合、不愈合。

本研究先对小腿溃疡进行臭氧气浴治疗。一周后患肢肿胀及疼痛明显缓解。溃疡创面渗液明显减少，有少许鲜红色肉芽组织生成，开始结痂。可能机制为：①臭氧是一种强氧化剂，有强大的杀 菌作用 ，其易与细菌细胞膜中的不饱和脂肪酸结合，氧化细胞内的酶蛋白或 RNA、DNA，改变细胞通透性， 使其失活，导致细菌溶解和死亡；②促进创面毛细血管的开放和功能恢复，改善毛细血管通透性，迅速、有效减轻渗出水肿；③ 提高红细胞携氧能力，增加氧的释放，改善局部组织中的缺氧环境，从而加速创面愈合。

至溃疡结痂后。本研究对所有患肢施行EVLT术。其原理在于激光光纤末端产生热效应，使周围血红蛋白吸收热量产生蒸汽气泡，致静脉内膜广泛热损伤和收缩。导致静脉血栓形成、闭塞，此后静脉逐渐纤维化并被吸收，取得了与剥脱术相同效果。本研究行EVLT术后10-21天溃疡均愈合，随访 6～24个月未见溃疡、静脉曲张复发。本研究EVLT术中处理小腿浅表曲张静脉时相应降低激光功率，降低 了手术风险。仅有1例出现小腿内侧皮肤感觉麻木的隐神经损伤的征象，未予特殊处理，3个月后自行消失。所有患者在术后及随访期间均未出现严重并发症。

下肢静脉曲张的病理改变为深静脉瓣膜功能不全导致深静脉反流，引起交通支功能不全，继而造成浅静脉高压，静脉曲张，最终导致溃疡形成。所以说下肢静脉曲张特别是合并交通支瓣膜功能不全是形成VUIE的主要原因，因此，下肢静脉曲张患者是否需要处理功能不全的交通支常有争议，理论上解决交通支血液倒流问题后疗效更可靠。但笔者认为小腿交通静脉较多，在深静脉反流形成的长期压力下，交通静脉会相继出现瓣膜功能不全；再则，一项长达2年的随访研究表明闭塞大隐静脉主干及属支后，也有阻断功能不全交通支反流的作用。因此本研究为减少创伤，仅对大隐静脉主干及其曲张属支行腔内闭塞术，术后加压包扎两周，并穿弹力袜3个月以巩固疗效。随访所有患者溃疡均愈合，曲张静脉消失，最长随访两年未见溃疡及静脉曲张复发。据文献报道，EVLT术后复发率约1.7％，可能本研究限于病例限制且随访期较,尚需进一步随访，观察其中远期疗效并与其它治疗方法行随机对照研究。

本研究证明，臭氧气浴联合腔内激光闭塞术是一种微创、安全、有效的治疗下肢静脉曲张性溃疡的方法，具有良好的推广前景。