摘要
目的比较超声引导下肩关节腔注射臭氧水与复方倍他米松镇痛液治疗粘连性肩关节囊炎（adhesive capsulitis of the shoulder, ACS）的临床效果。
方法
选取2019年1月至2020年3月于徐州医科大学附属医院疼痛科就诊的ACS患者86例，采用随机数字表法分为臭氧水组（T组）和复方倍他米松镇痛液组（C组），每组43例。两组患者均接受肩关节腔注射治疗（每周1次，连续3次），记录治疗前及治疗后2周、1个月、3个月的疼痛数字评分（Numerical Rating Scale, NRS）及肩关节活动范围（range of motion, ROM），治疗后1个月、3个月的治疗有效率，治疗前及治疗后1个月、3个月的睡眠质量评分（Self‑Rating Scale of Sleep, SRSS），治疗后2周、1个月、3个月的镇痛药物使用情况及不良反应发生情况。
结果两组患者治疗后各时点NRS、SRSS均低于治疗前，ROM（前屈、后伸、外展）均大于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后2周、1个月，两组间NRS及镇痛药物使用率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后3个月，T组NRS及镇痛药物使用率高于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗前后各时点，两组间ROM（前屈、后伸、外展）比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后1个月，两组间治疗有效率及SRSS比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后3个月，T组治疗有效率低于C组、T组SRSS高于C组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组共有6例患者治疗后出现短暂的疼痛加重，合并糖尿病的部分患者出现不同程度的血糖升高，无其他严重不良反应。
结论
超声引导下肩关节腔注射臭氧水和复方倍他米松镇痛液治疗ACS疗效显著，复方倍他米松镇痛液的中期疗效更佳。
关键词
臭氧水; 粘连性肩关节囊炎; 关节腔注射; 疼痛
粘连性肩关节囊炎（adhesive capsulitis of the shoulder, ACS）是中老年人群中发病率较高的肩周疾病，一般认为是慢性炎症反应使肩关节囊发生粘连性纤维化，导致肩关节疼痛、僵硬以及多个方向的活动受限[1]。ACS非手术治疗包括使用止痛药物、理疗、功能锻炼、肩关节注射、手法松解等，治疗及时可缩短病程，预后良好[2]。肩关节注射因起效快、操作简单而应用广泛，糖皮质激素和臭氧均是常用的注射药物，由于激素注射的不良反应以及在糖尿病等疾病中应用受限，而臭氧疗效往往又低于激素[3]，因此急需一种更有效的替代疗法。近年来臭氧水因克服了臭氧不稳定的缺陷，且作用持续时间更长、镇痛抗炎作用相对安全，开始用于治疗肌肉骨骼源性疼痛[4]。目前比较超声引导下臭氧水和糖皮质激素注射治疗ACS临床效果的研究较为少见，本研究通过观察两种方法治疗ACS的短中期疗效，以期为臭氧水替代激素治疗的可行性提供临床依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入标准：① 符合康复医学第5版ACS诊断标准[5]；② 肩部疼痛明显，治疗前疼痛数字评分（Numerical Rating Scale, NRS）≥4分；③ 单侧发病，患侧肩关节主被动前屈、后伸、外展或外旋动作至少2组活动受限大于30°（与健侧相比）；④ 年龄18~80岁。
排除标准：① 有肩关节骨折、脱位或肩袖撕裂；② 有肿瘤、结核、神经病变等导致的肩痛；③ 1个月内接受过其他治疗（口服药物除外）；④ 合并妊娠、感染、精神障碍、严重心脑血管疾病及肝肾功能异常；⑤ 对所用药物过敏。
剔除标准：① 入组后未按时治疗；② 试验期间接受其他治疗；③ 自愿退出或失访。
本试验为前瞻性、单盲、随机对照非劣效性研究，符合《赫尔辛基宣言》的原则要求和基本条件，所有患者在治疗前均签署知情同意书。根据纳入排除标准，选取2019年1月至2020年3月于徐州医科大学附属医院疼痛科收治的86例ACS患者。采用随机数字表法将患者分为臭氧水组（T组）和复方倍他米松镇痛液组（C组），每组43例。参与本研究的患者不知晓注射药物的分组情况。
1.2 操作方法
两组患者均接受超声引导下肩关节腔注射治疗，每周1次，连续3次。治疗操作均由一名熟练掌握超声引导下穿刺技术的疼痛科副主任医师完成。
1.2.1 臭氧水制备
室温下启动臭氧水治疗仪，将臭氧水浓度设定20 mg/L，制备完成后直接抽取使用[6]。
1.2.2 关节腔注射
采用超声引导下后入路穿刺，患者坐立位，将患侧手掌面放于对侧肩部，消毒铺巾，彩色多普勒超声诊断仪（型号：X‑Porte，索诺声，美国）探头（探头频率6~13 MHz）平行置于肩胛冈位置，显示冈下肌、肱骨头和关节盂，以22 G（浙江康德莱医疗器械股份有限公司）穿刺针从后外侧向前内侧进入肱骨头与盂唇之间的关节腔间隙。
C组：穿刺到位后经一次性三通管缓慢推注镇痛混合液10 ml，包括0.5 ml复方倍他米松（生产批号：J2013084，杭州默沙东制药有限公司）、2.5 ml 2%利多卡因（生产批号：H20023777，上海禾丰制药有限公司）、17.9 mg甲磺酸罗哌卡因（生产批号：03B11231，人福医药集团股份公司）和5 ml生理盐水，随后推注2 ml玻璃酸钠注射液（生产批号：H20067379，山东博士伦福瑞达制药有限公司），超声下可见肩关节囊被药物撑开；完成注射后患者行肩关节内外旋运动[7]。
T组：操作步骤同上，穿刺到位后先推注臭氧水10 ml，再推注玻璃酸钠注射液2 ml。
1.2.3 口服药物 随访期间若NRS≥4分，则口服0.2 g塞来昔布胶囊（生产批号：H20140106，辉瑞制药有限公司）1粒，每日剂量不超过0.4 g。治疗结束后每日进行两次肩关节功能锻炼，即双手爬墙法、健手拉患手法、前屈患手摸对侧耳朵3种方法，每次锻炼20 min[8]。
1.3 疗效评定采用NRS评估治疗前，治疗后2周、1个月、3个月的疼痛程度。采用肩关节活动度（range of motion, ROM）评估治疗前及治疗后2周、1个月、3个月肩关节前屈、后伸及外展的活动范围。患者站立位，裸露上肢或着宽松衣物，在疼痛可忍受的情况下，使用量角器测定肩关节3个方向的活动度[9]。治疗后1个月、3个月治疗有效率的计算基于日常生活能力量表（Activity of Daily Living, ADL）评分。标准如下：95~100分为优，90~94分为良，85~89分为中，85分以下为差。优和良视为有效，中和差视为无效，治疗有效率=（优+良）例数/每组总例数×100%[9]。采用睡眠质量评分（Self‑Rating Scale of Sleep, SRSS）评价治疗前及治疗后1个月、3个月的睡眠质量，此量表共10个项目，总分最低分为10分（基本无睡眠问题），最高分为50分（睡眠障碍最为严重）。随访治疗后2周、1个月、3个月镇痛药物的使用情况，同时记录治疗期间不良反应的发生情况。
1.4 统计学分析采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x¯x¯±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内不同时间点比较采用重复测量方差分析；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 一般资料比较两组均有2例患者未完成治疗方案，且T组有2例患者接受其他治疗，C组有3例患者失访，其余患者完成治疗和随访。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05，表1）。
2.2 治疗前后NRS比较组内比较：两组患者治疗后各时点NRS均低于治疗前（P<0.05）；与治疗后2周比较，治疗后1个月NRS降低（P<0.05）；与治疗后1个月比较，治疗后3个月NRS升高（P<0.05）。组间比较：治疗后3个月T组患者NRS高于C组，差异有统计学意义（P<0.05）；其余各时点两组差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.3 治疗前后ROM比较与治疗前比较，两组患者治疗后各时点ROM（前屈、后伸、外展）增加（P<0.05）；与治疗后2周比较，治疗后1个月、3个月ROM（前屈、后伸、外展）增加（P<0.05）；与治疗后1个月比较，治疗后3个月ROM（前屈、后伸、外展）增加（P<0.05）。治疗前后各时点ROM（前屈、后伸、外展）两组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。
2.4 治疗有效率比较治疗后1个月，两组间有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后3个月T组有效率低于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
2.5 治疗前后SRSS比较与治疗前比较，两组患者治疗后1个月、3个月SRSS均降低，差异有统计学意义（P<0.05）。与C组比较，T组患者治疗后3个月SRSS较高，差异有统计学意义（P<0.05）。其余各时点组内和组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表5。
2.6 镇痛药物使用情况比较与C组比较，T组患者治疗后3个月镇痛药物使用率较高，差异有统计学意义（P<0.05）。其余各时点组内和组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表6。
2.7 不良反应发生情况两组共有6例患者治疗后出现短暂的疼痛加重，但均完成既定治疗方案。两组中合并糖尿病的患者部分出现不同程度的血糖升高［C组13例（合并糖尿病者15例），T组3例（合并糖尿病者17例）］，经积极处理后血糖逐渐降至正常。未出现局部麻醉药中毒等其他严重不良反应。
3 讨 论
ACS主要病理学特征是盂肱关节囊挛缩，包括关节囊滑膜层破坏、肱骨头粘连以及关节囊内容积减少[1]。研究表明，ACS患者关节囊内外炎性物质（包括IL‑1β、TNF‑α、环氧化酶等炎性因子以及多种炎性细胞）明显升高[10‑11]。含有糖皮质激素的消炎镇痛液可抑制炎性物质渗出，阻断疼痛区域的痛觉信号转导，是肩关节注射治疗的常用药物，然而激素注射可引起短暂的血糖升高，在合并糖尿病或接受抗逆转录病毒治疗的情况下应用受限[12]。
臭氧是氧化活性很强的可溶性气体，可抑制炎性物质产生，增强局部循环氧供，在发挥显著抗炎作用的同时还可提高痛阈，且不良反应及并发症发生率低，在肌肉、骨骼疾病中应用广泛[13]。臭氧治疗肩痛疾病时疗效往往低于激素，但当激素使用是禁忌时，可作为治疗的替代选择[14‑15]。臭氧水是臭氧的水化形式，克服了臭氧气体性质不稳定和有一定毒性的缺陷，且延长了作用时间[16]。目前已在膝骨性关节炎、关节突源性腰痛、强直性脊柱炎等疾病中有所尝试，在改善疼痛及机体功能方面取得满意的治疗效果[17‑18]。黑光等[6]研究发现，臭氧水用于治疗膝骨性关节炎与复方倍他米松的疗效相似，两组患者经治疗后膝关节Lysholm评分显著增加，关节液中IL‑1β、TNF‑α等炎性因子明显下降，可在短期内代替激素治疗。
本研究探讨了臭氧水治疗ACS的临床效果和安全性。结果显示，两组患者治疗后各时点NRS、SRSS较治疗前降低，ROM较治疗前增加，这表明臭氧水注射可减轻ACS患者疼痛程度，改善肩关节活动范围和睡眠质量。两组患者在治疗后1个月内各结局指标比较差异没有统计学有意义，说明臭氧水注射在短期内可获得与复方倍他米松相似的作用效果。臭氧水中含有的强氧化物质消炎作用显著，臭氧分子与碱性溶液中的羟基反应可产生过氧化氢，诱导抗氧化酶过度表达，从而刺激免疫抑制因子释放，发挥强大的消炎、抗炎作用[19‑20]。此外，臭氧水终产物活性氧可增加局部血氧含量，促进受损组织的修复及再生，同时可有效消除炎性因子，抑制致痛复合物的合成及释放，从而显著缓解疼痛[21]。
然而T组患者在治疗后3个月NRS和镇痛药物使用率明显高于C组，治疗有效率和SRSS改善低于C组，这说明臭氧水中期疗效并不理想，原因可能是镇痛液中含有复方倍他米松，注射后药物释放缓慢，而臭氧水作用相对迅速，消炎镇痛作用无法持久。两组患者ROM（前屈、后伸、外展）比较差异均无统计学意义，可能是两组患者在接受局部注射治疗的同时坚持进行康复锻炼，短时间内均没有形成新的关节粘连。在研究和随访期间，仅观察到少数患者治疗后短暂的疼痛加重，两组中合并糖尿病的患者发生不同程度的血糖波动，C组发生比例更高，经处理后患者没有明显不适，说明臭氧水注射用于治疗ACS患者安全、可靠，是一种微创且副作用少的有效治疗手段。
本研究结果表明，臭氧水注射在短期内与复方倍他米松镇痛液疗效相似，可以显著改善患者肩部症状以及睡眠质量，缺点是作用时间不持久，中期疗效不佳。没有检测两种方法治疗后肩关节周围组织炎性指标的变化为本研究的不足之处，未来可尝试改变臭氧水的应用浓度或延长疗程[22]，并进一步比较治疗前后炎性指标及影像学改变，以探究是否可获得更好的中远期疗效。综上所述，臭氧水关节腔注射治疗ACS短期内可替代含有激素的镇痛液，为临床治疗提供新的选择。
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